Schademelding

Velden met een * zijn verplicht! Polisnummer * Schadedatum * Soort schade *   - Verkeersschade aan eigen voertuig - Verkeersschade toegebracht aan derden - Andere schade toegebracht aan derden - Tijdens reis - Aan pand of inboedel - Andere oorzaak Geef een korte omschrijving van de schade Is er sprake van letselschade Ja Nee Globale indicatie schadebedrag * € Beschikt u over een schadeaangifteformulier? * Ja Nee Aanvullende opmerkingen Uw gegevens Bedrijfsnaam Naam * Voorletters * Geslacht * Man Vrouw Adres Postcode Plaats Telefoon Fax Email *